Ключевые слова: артроскопия ТБС, диспластический коксартроз

При обследовании данных больных обра­ща­ли внимание на этиологию и патогенез, возраст и пол больного, степень развития, выражен­ность и период манифестации патологии.

Для первого применения данного метода старались подобрать молодых пациентов, с I-II степенью развития коксартроза, с периодом мa­ни­фестации не более 5 лет, не ском­про­мети­ро­ванных соматическими и различными дру­ги­ми патологиями. Так же, как и при эндо­про­те­зировании ТБС при клиническом обследо­ва­нии особое внимание обращали на 3 основных параметра:

• болевой синдром,
• объем движения ТБС,
• функция конечности.

С целью оценки состояния ТБС также была применена система Postel Morl d’Aubignie.

Под нашим наблюдением было 10 больных: 3 мужчин и 7 женщин. Соотношение женщин и мужчин составляло 2,33:1. Все они были моло­дого возраста–до 20 лет – 2; 21-30 лет – 3 и 31-40 лет – 5.

В 4 случаях из 10 пациенты страдали кок­сар­трозом I–II степени (2 диспластического генеза и 2– асептический некроз головки бед­рен­ной кости). В 6 случаях наблюдались внутрисуставные пристеночные кистозные обра­зования головки и шейки бедренной кости.

Основными жалобами больных были выра­жен­ный болевой синдром и нарушение функ­ции конечности.

Данные о клиническом обследовании боль­ных отражены в таблице 1 и диаграмме 1.

Распределение больных по результатам клинического обследования

Диаграмма 1

Сумма баллов клинического обследования больных до опер ации,

по Postel-Marl d'Aubignie

Как видно из таблицы и диаграмы, наиболее выраженным клиническим симптомом был бо­ле­вой, средний балл – 2,6. Почти то же отно­сит­ся и к функции конечности – средняя сумма баллов – 2,7. А вот общий объем дви­же­ний был на уровне приемлемых величин – общая сумма баллов – 4,1. Если добавить к этому, что у большого контингента больных ограничение движения наступило вследствие резкого усиления болевого синдрома и не были обследованы изменения анатомического (анкилозирующий коксартроз) и функциональ­ного (артрогенные контрактура) характера, то можно утверждать, что объем движений ТБС у данного контингента больных был ограничен в незначительной степени.

Следующим обязательным методом об­сле­до­вания была рентгенография, которую производили в 2 проекциях. При диспласти­чес­ких коксартрозах рентгенография была информативна для определения ШДУ и анте­вер­сии бедренной кости, а также для опреде­ле­ния дисплазии (скошенности крыши) вертлуж­ной впадины. Необходимо отметить, что у всех 4 больных изменения оси шейки бедренной кости не отмечалось, а вот у 2 из них наблю­далась дисплазия крыши вертлужной впа­дины.

Рентгенологическое обследование при внутри­суставных объемных образованиях уточ­няло характер и локализацию патологии. Во всех 6 случаях патология достоверно идентифицировалась при помощи рентгено­логи­ческого обследования.

Однако в этих случаях мы не ограничились только рентгенографией из богатого арсенала лучевой диагностики. Во всех 6 случаях были произведены компьютерные томографические обследования, а в одном – дополнительно (для уточнения наличия мягкотканого компонента) – ядерно-магнитно-резонансная томография.

У всех 6 больных данные различных мето­дов лучевой диагностики коррелиро­ва­лись и соответствовали.

Средний срок пребывания больных в ста­ци­онаре у данного контингента составлял 24 дня (1–2 дня до операции и 22–23 – после).

Все больные в дооперационном периоде в основном обследовались амбулаторно и госпи­тали­зировались за 1-2 дня до операции. Дли­тель­ный послеоперационный период обус­лов­лен тем обстоятельством, что всем больным после артроскопии ТБС мы накладывали ске­лет­ное вытяжение сроком на 21 день с целью разгрузки и обеспечения оптимальных усло­вий для микроциркуляции и трофики сустава.

Изучая результаты лечения больных с артроскопией ТБС мы обращаем особое вни­ма­ние на 3 основных показателя: болевой симптом, суммарный объем движений и функ­ция конечности. Операцию проводили под спинальным-эпидуральным обезболиванием. Трак­ция конечности и раскрытие суставной щели обеспечивались на ортопедическом столе. Артроскопию ТБС производили стан­дарт­ной артроскопической стойкой фирмы Concept и стандартным инструментарием. Какого-либо дополнительного оборудования или инструментария не требовалось. Из-за обшир­ного мышечного массива ориентиры сус­тава не настолько очевидны, как при артроско­пии коленного сустава, и имеется большая вероятность попасть троакаром не в суставе, а в околосуставные элементы. Для предупреждения вышеуказанных осложнений и уточнения локализации артроскопа и других инструментариев перманентно применялся ЭОП контроль.

Изучались результаты лечения: непосред­ствен­ные I – неделя после операции (10 наблю­де­ний), ближащие 1–12 месяцев после опера­ции (10 наблюдений) и отдаленные 12 и более месяцев после операции (6 наблюдений). Небольшое количество изученных отдаленных результатов объясняется тем обстоятельствам, что у некоторых больных (4) в момент обсле­до­вания еще не прошло 12 месяцев после операции.

Во всех 10 случаях каких- либо ослож­не­ний, связанных с обезболиванием или опера­тив­ным вмешательством нами не наблюдалось.

Всем больным в постоперационном периоде с целью разгрузки ТБС накладывали скелет­ное вытяжение на 2-3 недели. Реабилитацион­ное лечение начинали на следующий день после операции. Из специфических методов реабилитации мы придаем особое значение изо­метрическим сокращениям четырехглавых и ягодичных мышц. После снятия скелетного вытяжения конечность разрабатывали на аппара­те постоянного пассивного движения еще на 3-5 дней, после чего начинали ходьбу. Все больные через 3-5 дней после начала ходьбы оставляли костыли и начинали ходить самостоятельно без вспомогательных приспособлений.

У 8 больных непосредственно после опера­ции болевой симптом полностью купировался, а у двух – остались незначительные боли, усили­вающиеся при нагрузках. В результате отсутствия болей значительно увеличился суммарный объем движений; если в доопера­цион­ном периоде полный объем движений не был констатирован, то уж непосредственно после операции он наблюдался у 6 больных. Трое больных достигли суммарного объема движений не превышая 1800.

В результате купирования и уменьшения бо­левого симптома, а также увеличения сум­марного объема движений ТБС, в значи­тель­ной степени улучшилась функция конеч­нос­ти.Только у 2 больных имело место слабое нару­шение функции. Незначительное нару­ше­ние и отсутствие нарушения функции отмечалось у 8 больных (по 4 в каждой группе).

Ближайщие результаты лечения существен­ным образом не отличались от непосредствен­ных результатов. Это обстоятельство мы объясняем тем, что артроскопия сама по себе малотравматичная операция. Микрохирурги­чес­кая техника воздействия на внутрисустав­ную патологию, отсутствие артротомических разрезов и их последствия обусловливают раннее анатомическое и функциональное вос­ста­новление.

Данные ближайших результатах лечения при артроскопи ТБС отражены в таблице 2 и диаграмме 2.

Таблица 2. Распределение больных по ближайшим результатам лечения

Диаграмма 2. Характеристика ближайших результатов лечения больных

Сравнивая полученные ближайшие резуль­таты лечения с аналогичными данными до операции, мы видим, что артроскопия ТБС очень эффективна для устранения болевого симптома (сумма баллов до операции 2,6, после – 5,8) и восстановления функции конечности (сумма баллов до операции 2,7, после – 5,2).

Отдаленные результаты лечения изучены нами у 6 больных. Из-за скудности материала мы сочли нецелесообразным провести ста­тис­ти­ческий анализ полученных данных, ибо он мог объективно отражать истинное состояние вопроса. Однако считаем целесообразным отметить, что у 2 больных из 4 с коксар­тро­зами (асептические некрозы головки бедрен­ной кости) через 1 год 2 месяца боли возобно­ви­лись. На контрольных рентгенограммах зона асептического некроза достоверно увеличи­лась, что говорит о рецидиве (продолжении) па­то­логи­ческого процесса.

В последующем этим обоим больным было произведено тотальное эндопротезирование ТБС. 1 больная с диспластическим коксартро­зом через 1.5 года после операции жалоб не предъявила и вернулась к обычному для нее образу жизни. Ей досконально объяснена стратегия и тактика лечения. Вторая больная с диспластическим коксартрозом через 8 месяцев после операции также чувствует себя хорошо. Однако говорить об отдаленных ре­зуль­­татах еще рано.

В группе больных, которым артроскопия была произведена по поводу внутрисуставных пристеночных образований, результаты значи­тель­но лучше у 3 больных, у которых срок наблюдения больше 1 года, их можно считать полностью излечившимися. Остальные трое жалоб не предъявляют, однако из-за неболь­шого пока послеоперационного срока (4, 5 и 7 месяцев); они находятся под нашим наблю­де­ни­ем и говорить об окончательных результатах еще рано.

Таким образом, обобщая непосредственные, ближайщие и отдаленные результаты лечения больных с артроскопией ТБС, мы приходим к заключению, что метод артроскопии ТБС высокоэффективен при определенных пато­ло­гиях ТБС (дисплазия I-II0 в юношеском и молодом возрасте, пристеночные внутри­сустав­ные доброкачественные образования, хондроматозные тела, хондропатии, рассека­ю­щий остеохондрит ТБС и др.). Артроскопия позволяет значительно уменьшить, а в некото­рых случаях и ликвидировать монифестацию боли, увеличить суммарный объем движений и улучшить функцию сустава. Артроскопия ТБС – малотравматичное хирургическое вме­ша­тель­ство, позволяющее избегать обширные хирургические артротомии и их неже­ла­тель­ные последствия.

Реабилитация больных с артроскопией ТБС, по сравнению с больными с артротомией, представляется на порядок эффективнее, легче и быстрее. Артроскопию ТБС произво­дят при помощи стандартного ортопедичес­ко­го оборудования – артроскопической стойки и инструментария, ортопедического стола и ЭОП -а.

Литература

1. Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84: 171-7.
4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle - inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
5. Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
6. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. AmericanAcademy of Orthopaedic Surge­ons; 1999, pp. 127, 131, 138.